LAR for Lower rectal cancer,D3,TME/низкая передняя резекция прямой кишки,Д3,ТМЭ, сохранение ЛОА

Здравствуйте, уважаемые коллеги!

Сегодня мы рассмотрим видео лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с пополнением дотрелемфодисекции, с сохранением левой ободочной артерии и без мобилизации селезеночного угла.

Краткие данные по пациенту были представлены ранее.

Это мужчина, 63-х лет.

Без висцерального ожирения, индекс массы тела невысокий.

При компьютерной томографии у пациента нет отдаленных метастазов.

При магнитно-резонансной томографии у пациента опухоль Т2 нижнеампулярного отдела прямой кишки по задней стенке.

Опухоль без достоверных признаков лимфоваскулярной или переневральной инвазии располагается в 2 см от зубчатой линии.

Гистологические у пациента аденокарцинома G2.

Пациенту был проведен курс лучевой терапии 5 по 5, 25 грей, после чего пациенту была проведена консолидирующая химиотерапия, 3 курса по схеме Ксилакс.

По истечении 8 недель пациенту повторили магнитно-резонансную томографию, при которой у пациента имеется частичный регресс опухоли, однако сама опухоль остается, в связи с чем пациенту предложено хирургическое лечение в объеме лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки.

Расстановка тракаров была представлена также ранее.

В нашем отделении это стандартная расстановка тракаров.

12-мм и 5-мм порты рабочие находятся в правой воздушной области и в правой боковой области живота.

1 12-мм порт установлен на злобковой области, 1 5-мм порт установлен в левой боковой области живота.

Камера порт установлен в пупочной области, немножко правее от пупка.

План операции следующий.

Это латромедиальная мобилизация левой половины ободочной кишки без полной мобилизации селезеночного угла.

В дальнейшем это этап D3 лимфодисекции, это сохранение левой ободочной артерии, это тотальная мизолектомектомия.

пересечение препарата, излечение препарата через стомическое отверстие, то есть это была выполнена операция СОЗЭС, такие видео уже были на моем канале, после чего формирование интеркорпорального циркулярного анастомоза, формирование трансверза стомы и установка дренажа.

При ревизии органов брюшной полости мы также видим отсутствие отдаленных метастазов, опухоль нижнеопулярного отдела прямой кишки при ревизии не пальпируется и начинается этап латеромедиальной мобилизации левой половины ободочной кишки.

Латеромедиальная мобилизация левой половины ободочной кишки начинается с нижней трети сеймовидной кишки в проекции мускулюс или абсоус.

Так как у пациента отсутствует висцеральное ожирение, пациент достаточно худой,

Эта мышца очень хорошо контурируется и видна.

И создается впечатление, как будто бы сигмовидная кишка, перебрасываясь через эту мышцу, стремится в малый таз вниз.

В этой области мы видим слипчивый такой спаечный процесс.

Возможно, это следствие перенесенной химиолучевой терапии.

И мобилизация продолжается от этой области крайне вверх до селезеночного угла ободочной кишки.

Как обычно для мобилизации я использую монополярную коагуляцию.

Это режим коагуляции в режиме спрей на мощности 30.

Когда мы переходим к выполнению этапа D3 лимфодисекции, там я снижаю мощность до 20, но спрей также остается.

Принципиально не имеет значения, какой именно энергией вы мобилизуете ободочную кишку при хирургии колоректального рака.

Это может быть как монополярная коагуляция, как ультразвуковой скальпель или любая другая энергия, которая есть в ваших больницах, в ваших отделениях.

Самое главное не это, а принципы радикальности операции при колоректальном раке.

Это адекватный объем лимфодисекции, это соблюдение адекватного клиренса при хирургии ободочной прямой кишки и по возможности минимальное повреждение либо мезоколической, либо мезоректальной фасцией.

Монополярную лопаточку я использую в своей рутинной и каждодневной практике.

Считаю это самым удобным инструментом именно для меня.

Удобнее, чем крючок, так как крючком мы можем что-то зацепить и шанс повреждения или...

какой-то травмы, каких-то структур у крючка, на мой взгляд, немножко выше.

У лопаточки есть преимущество в том, что самой формой лопаточки мы можем отодвигать ткани, тем самым мобилизовать их даже без применения электроэнергии.

Ну и также монополярная энергия, на мой взгляд, позволяет сократить время операции.

Что касается мобилизации селезеночного угла ободочной кишки, то при раке прямой кишки я в 98% случаев не прибегаю к полной мобилизации селезеночного угла, ограничиваясь лишь частично этой мобилизацией.

Связано это с тем, что в популяции наших пациентов преобладают пациенты с долей Х-сигмой, и длины кишки практически всегда хватает.

Тем более в случае операции с сохранением левой ободочной артерии сохраняется лучшее кровоснабжение кишки, соответственно удаление большей части кишки не требуется.

Определенные приемы при сохранении левой ободочной артерии позволяют избежать натяжения кишки при низведении ее в малый таз.

Сегодня на этом примере мы посмотрим, какие это приемы.

По мере выполнения латромедиальной мобилизации мы ищем такие ориентиры, как линия Тольда.

Эта линия является бессосудистой зоной между мезоколоном и фасциогеротом.

Именно вот в этой линии есть бессосудистая зона и есть эмбриональный слой, который нас интересует.

И с помощью тракции и контртракции

Мы натягиваем ткани, видим вот эту бессосудистую зону, и в этой зоне спокойно можем растекать ткани.

Продолжаем мобилизацию вниз в малом тазу.

Мы также используем принципы тракции-контртракции.

Мы визуализируем гипогастральные нервы слева, тазовое сплетение.

И натягивая за него с одной стороны и за кишку с другой стороны, визуализируется бессосудистая линия, в которой мы должны рассекать ткани.

Продвигаясь чуть к раниальной, мы должны визуализировать ствол левого гипогастрального нерва.

Это и есть наш ориентир.

Также, подтягивая за него, мы его отодвигаем и идем в плоскости перед ним.

Соответственно, он остается неповрежденным, а кишка с мезоколической клетчаткой отодвигается в правую сторону.

Соответственно, это является ориентиром, который говорит, что уже скоро мы закончим латеромедиальную мобилизацию и перейдем на следующий этап мобилизации с медиальной стороны.

Закончив латромедиальный этап мобилизации, мы поднимаем кишку налево, ассистент подтягивает кишку вверх.

И как при традиционной медиалатеральной мобилизации, мы рассекаем брюшину и соединяемся с противоположной стороной, уже мобилизованной ранее.

Также на этапе медиальной мобилизации мы видим здесь как раз-таки преимущество от латера медиальной мобилизации, когда мы уже мобилизовали с латеральной стороны левую половину ободочной кишки.

С медиальной стороны мы рассекаем вершину, сразу же соединяемся с мобилизованной частью.

У нас имеется контроль нижней брыжеечной артерии.

Соответственно, при выполнении декрилимфодисекции нам проще

контролировать эту артерию, при возможном каком-то повреждении ее мы сможем быстрее и эффективнее выполнить гемостаз.

Рассекая брюшину с медиальной стороны в краниальном направлении, мы рассекаем эмбриональные спайки сращения, визуализируем нижнюю брюжеечную вену и также открываем слой под нижней брюжеечной веной, соединяясь с противоположной стороной.

Далее выполняю непосредственно этап D3-диссекции в основании нижней брюшечной артерии.

Я беру свой диссектор, который позволяет более прецизионно брать ткани и удобнее осуществлять диссекцию.

Также снижаю мощность до 20 на спреи коагуляции.

И потихонечку, аккуратными движениями убираю все ткани вокруг основания нижней ближайшей артерии, доходя до орты, визуализируя это основание, естественно, пытаясь сохранить правые и левые ветки спланхнических нервов.

Тут бывает иногда подкравливание.

Здесь эта зона богата мелкими сосудами.

Однако это не критические кровотечения, которые возможно остановить с помощью монополярной коагуляции.

Однако все равно в этой зоне нужно быть достаточно аккуратным, потому что все-таки кровотечения могут быть различной степени выраженности.

Поэтому весьма аккуратно мы должны здесь манипулировать.

Я однократно уже говорил по поводу...

Левого спонтнического нерва достаточно интимно прилегает своей оплеткой с нижней брыжеечной артерией.

Мы видим, как в виде домика поднимается вверх.

И здесь мы его тоже должны сохранить.

Также визуализируя этот нерв, аккуратненько отодвигаем нижнюю брыжеечную артерию, сохраняя сам нерв.

После обработки основания нижней броженочной артерии производится скелетизация вдоль самой нижней броженочной артерии.

Эта скелетизация проходит до места отхождения левой ободочной артерии.

Здесь анатомия такая, что идет нижняя брюшечная артерия, первая ветка это левая ободочная артерия, потом верхняя прямокишечная артерия.

Здесь мы не встретили сигмовидных артерий, поэтому доходя до левой ободочной артерии, мы, сохраняя ее, убираем ткани в этом окошке между левой ободочной артерией и аортой и тем самым завершаем этап дотриллинфодиссекции.

После отсечения этой жировой ткани с содержащимися в ней лимфатическими узлами 250-й группы, мы его всегда отдельно извлекаем и отправляем на патогистологическое исследование отдельным препаратом.

Далее, сохраняя левобудочную артерию, пересекаем верхнюю промикошечную артерию.

После ее пересечения также немного мобилизуем левобудочную артерию до места пересечения этой артерии с нижней брыжеечной веной.

Именно в этом месте мы и пересекаем нижнюю брыжеечную вену.

Здесь как раз таки есть вот этот прием, о котором я говорил ранее.

После пересечения нижней брожевичной вены мы рассекаем в краниальном направлении брожейку сегмовидной кишки.

Здесь практически никогда нет сосудов, и именно эта брожейка может обеспечивать натяжение при низведении кишки в малый таз.

Отсекли вот эти ткани брыжейки и, соответственно, левая ободочная артерия уходит в кроняльном направлении и абсолютно никак не может создавать натяжение низводимого трансплантата.

В конце операции мы еще раз вернемся к этому, посмотрим, насколько мешает эта артерия низведению кишки.

После выполнения этапа детрилимфодиссекции мы переходим к этапу тотальной мезоректомектомии.

Начинаем его всегда с выполнения диссекции прямой кишки сзади.

Используем для выделения прямой кишки вот такую лопатку трехлепестковую, она позволяет хорошо выделить.

Натягивать, выполнять тракцию, контртракцию.

Соответственно, в этой ситуации у мужчины имеется десенция органов малого таза, что немножко затрудняет визуализацию слоев.

Однако постепенно мы производим мобилизацию прямой кишки до тазового дна.

Так как у пациента имеется достаточно нирско расположенная опухоль прямой кишки, то и мобилизацию прямой кишки и, соответственно, кишечной шеи мы выполняем максимальную, пересекая легаменту манококсигеус и немного заходя в межсфинктерное пространство.

Такая тщательная мобилизация в области кишечной шеи позволяет нам хорошо вытянуть кишку и пересечь, отсечь препарат.

Соответственно, для отсечения препарата здесь мы используем 45-е кассеты, так как 60-ки в малый таз мужской трудно помещаются.

И в этом случае нам хватило 2 кассеты для отсечения препарата.

Препарат отсечен, мы видим полость малого таза, сохраненные тазовые сплетения, гипогастральные нервы.

Препарат отсечен, и сейчас будет этап пересечения брыжейки интеркорпорально, после чего мы достанем препарат через стомическое отверстие, удалим его, погрузим инвил и обратно перейдем к формированию анастомоза.

Здесь мы видим формирование циркулярного аппаратного анастомоза.

Мы видим, что кишка не имеет натяжения при формировании анастомоза.

И также мы видим, что сохраненная левая ободочная артерия никаким образом не мешает низведению препарата в малый таз.

Это мы достигли с помощью рассечения вот этой брыжейки.

и мобилизации левой ободочной артерии.

Соответственно, кишка лежит в малом тазу свободно, без натяжения, селезеночный угол не мобилизован, левая ободочная артерия сохранена.

Далее анастомоз сформирован, мы производим трансфональное дренирование, то есть вводим через задний проход небольшой дренаж для декомпрессии и завершаем операцию.

Всем спасибо за внимание, если есть какие-то вопросы, я с радостью постараюсь ответить на них в комментарии.

Так, препарат прямая кишка.

Видим сохраненный карман.

У пациента была десенция органов малого таза, поэтому слой был выражен плохо.

Однако, видим сохраненная фасция везде.

Опухоль нижнеампулярного отдела.

Опухоль межмиополярного отдела в области зубчатой линии.

Клиренс небольшой, однако он есть.